Les coloscopies devraient être gratuites. Voici comment éviter d’être facturé :

Les soins préventifs devraient être gratuits pour les patients en vertu de la loi sur les soins abordables, mais Elizabeth Melville de Sunapee, NH, a été facturée 2 185 $ pour une coloscopie en 2021.

Philippe Keith/KHN


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Les soins préventifs devraient être gratuits pour les patients en vertu de la loi sur les soins abordables, mais Elizabeth Melville de Sunapee, NH, a été facturée 2 185 $ pour une coloscopie en 2021.

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Elizabeth Melville et son mari gravissent progressivement les 48 sommets montagneux qui dépassent 4 000 pieds dans le New Hampshire.

“Je veux faire tout ce que je peux pour rester en bonne santé afin de pouvoir skier et faire de la randonnée jusqu’à mes 80 ans, j’espère jusqu’à mes 90 ans !” a déclaré Melville, un moniteur de ski à temps partiel de 59 ans qui vit dans la station balnéaire de Sunapee.

Ainsi, lorsque son médecin traitant lui a suggéré de passer un test de dépistage du cancer colorectal en septembre, Melville s’est préparé avec diligence pour sa coloscopie et s’est rendu au service ambulatoire du New London Hospital pour ce qui était censé être une procédure de coloscopie à coût zéro.

Les coloscopies de dépistage sont généralement programmées tous les 10 ans à partir de 45 ans. Cependant, des évaluations plus fréquentes sont souvent recommandées pour les personnes ayant des antécédents de polypes, car les polypes peuvent être un précurseur de la malignité. Melville s’était fait enlever un polype bénin lors d’une coloscopie près de six ans plus tôt.

Le deuxième test de Melville était similaire au premier : normal, à l’exception d’un petit polype que le gastro-entérologue a retiré pendant qu’elle était sous sédation. C’était aussi bénin. Il pensait donc en avoir fini avec l’obligation médicale la moins appréciée de nombreux patients depuis plusieurs années.

Puis la facture est arrivée.

Le patient: Elizabeth Melville, 59 ans, est couverte par un plan de santé Cigna que son mari obtient par l’intermédiaire de son employeur. Vous avez une franchise individuelle de 2 500 $ et une coassurance de 30 %.

Service médical: Une coloscopie de dépistage, y compris l’ablation d’un polype bénin.

Fournisseur de services: New London Hospital, un établissement de 25 lits à New London, New Hampshire. Il fait partie du système de santé de Dartmouth, un centre médical universitaire à but non lucratif et un réseau régional de cinq hôpitaux et plus de 24 cliniques avec près de 3 milliards de dollars de revenus annuels.

Le compte total: 10 329 $ pour la procédure, l’anesthésiste et le gastro-entérologue. Le taux négocié de Cigna était de 4 144 $ et la part de Melville en vertu de son assurance était de 2 185 $.

Ce qui donne: La loi sur les soins abordables a rendu les soins de santé préventifs, comme les mammographies et les coloscopies, gratuits pour les patients sans partage des coûts. Mais il y a une marge de manœuvre pour facturer lorsqu’une procédure est effectuée à des fins de diagnostic plutôt qu’à des fins de dépistage. Les médecins et les hôpitaux sont souvent ceux qui décident quand ces catégories changent et qu’un patient peut être inculpé, mais ces décisions sont souvent controversées.

Passer régulièrement des tests de dépistage du cancer colorectal est l’un des outils les plus efficaces dont disposent les gens pour le prévenir. Les coloscopies de dépistage réduisent le risque relatif de contracter un cancer colorectal de 52 % et le risque d’en mourir de 62 %, selon une récente analyse d’études publiées.

Le groupe de travail américain sur les services préventifs, un groupe indépendant d’experts médicaux, recommande un dépistage régulier du cancer colorectal pour les personnes à risque moyen âgées de 45 à 75 ans.

Les coloscopies peuvent être classées comme dépistage ou diagnostic. La façon dont ils sont classés fait une différence dans les dépenses personnelles des patients. Le premier n’entraîne généralement aucun coût pour les patients dans le cadre de l’ACA ; ce dernier peut générer des factures.

Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont précisé à plusieurs reprises au fil des ans que, en vertu des dispositions de l’ACA sur les services préventifs, l’ablation d’un polype lors d’une coloscopie de dépistage est considérée comme faisant partie intégrante de la procédure et ne devrait pas changer. .

Après tout, c’est l’objectif principal du dépistage : pour déterminer si les polypes contiennent un cancer, ils doivent être retirés et examinés par un pathologiste.

De nombreuses personnes peuvent être confrontées à cette situation. Plus de 40% des personnes de plus de 50 ans ont des polypes précancéreux du côlon, selon l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

Une personne dont le risque de cancer est supérieur à la moyenne peut faire face à des factures plus élevées et ne pas être protégée par la loi, a déclaré Anna Howard, directrice des politiques du Cancer Action Network de l’American Cancer Society.

Avoir des antécédents familiaux de cancer du côlon ou des antécédents personnels de polypes augmente le profil de risque d’une personne, et les assureurs et les fournisseurs peuvent imposer des frais en fonction de cela. “Depuis le début, [the colonoscopy] pourrait être considéré comme un diagnostic », a déclaré Howard.

De plus, obtenir une coloscopie de dépistage plus tôt que l’intervalle recommandé de 10 ans, comme Melville l’a fait, pourrait exposer quelqu’un à des frais de partage des coûts, a déclaré Howard.

Par coïncidence, le mari de Melville, 61 ans, a subi une coloscopie de dépistage dans le même établissement avec le même médecin une semaine après avoir subi l’intervention. Malgré ses antécédents familiaux de cancer du côlon et une coloscopie précédente à peine cinq ans plus tôt en raison de son risque élevé, son mari n’a rien facturé pour le test.

La principale différence entre les deux expériences : le mari de Melville n’a pas eu de polype enlevé.

Résolution: Lorsque Melville a reçu des avis concernant une dette de 2 185 $, il a d’abord pensé que ce devait être une erreur. Elle n’avait rien dû après sa première coloscopie. Mais lorsqu’elle a appelé, un représentant de Cigna lui a dit que l’hôpital avait changé le code de facturation de sa procédure de dépistage en diagnostic. Un appel au service de facturation de Dartmouth Health a confirmé cette explication : ils lui ont dit qu’elle avait été facturée parce qu’elle s’était fait enlever un polype, ce qui rendait la procédure plus préventive.

Lors d’un appel à trois ultérieur que Melville a eu avec des représentants du système de santé et de Cigna, le membre du personnel de Dartmouth Health a réitéré cette position, a déclaré Melville. “[She] était très catégorique quant à la décision selon laquelle une fois qu’un polype est trouvé, toute la procédure change, de la détection au diagnostic », a-t-il déclaré.

Dartmouth Health a refusé de discuter du cas de Melville avec KHN malgré sa permission de le faire.

Suite à la demande de KHN, Joshua Compton de Conifer Health Solutions a contacté Melville au nom de Dartmouth Health. Compton a déclaré que les codes de diagnostic avaient été supprimés par inadvertance du système et que la réclamation de Melville était en cours de retraitement, a déclaré Melville.

Elizabeth Melville de Sunapee, NH., escalade progressivement les 48 sommets montagneux de l’État qui dépassent 4 000 pieds avec son mari. “Je veux faire tout ce que je peux pour rester en bonne santé afin de pouvoir skier et faire de la randonnée jusqu’à mes 80 ans, j’espère jusqu’à mes 90 ans !” elle dit.

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Elizabeth Melville de Sunapee, NH., escalade progressivement les 48 sommets montagneux de l’État qui dépassent 4 000 pieds avec son mari. “Je veux faire tout ce que je peux pour rester en bonne santé afin de pouvoir skier et faire de la randonnée jusqu’à mes 80 ans, j’espère jusqu’à mes 90 ans !” elle dit.

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Cigna a également enquêté sur la réclamation après avoir été contacté par KHN. La porte-parole de Cigna, Justine Sessions, a fait cette déclaration : “Ce problème a été résolu rapidement dès que nous avons appris que le fournisseur avait mal soumis la demande. Nous avons retraité la demande et Mme Melville ne sera pas responsable des frais remboursables.”

Nourriture à emporter: Melville ne s’attendait pas à être inculpé pour cette procédure. Cela ressemblait exactement à sa première coloscopie, près de six ans plus tôt, alors qu’elle n’avait pas été inculpée pour l’ablation d’un polype.

Mais avant de subir une procédure élective comme le dépistage du cancer, c’est toujours une bonne idée d’essayer de découvrir les champs de mines de la couverture, a déclaré Howard. Rappelez à votre fournisseur que l’interprétation gouvernementale de l’ACA exige que les coloscopies soient considérées comme des tests de dépistage, même si un polype est retiré.

“Contactez l’assureur avant la coloscopie et dites:” Hé, je veux juste savoir quelles sont les limites de la couverture et quels pourraient être mes frais remboursables “”, a déclaré Howard. La facturation d’un anesthésiste, qui se contente d’administrer une dose de sédatif, peut également devenir problématique pour le dépistage des coloscopies. Demandez si l’anesthésiste est dans le réseau.

Gardez à l’esprit que les médecins et les hôpitaux sont tenus de fournir des estimations de bonne foi des coûts attendus des patients avant les procédures prévues en vertu de la loi sans surprises, qui est entrée en vigueur cette année.

Prenez le temps de lire tous les documents que vous devez signer et préparez-vous aux ennuis. Et, surtout, demandez à voir les documents à l’avance.

Melville a déclaré qu’un représentant de la facturation du système de santé lui avait dit que parmi les documents qu’il avait signés à l’hôpital le jour de son intervention, il y en avait un qui disait que si un polype était découvert, l’intervention deviendrait diagnostique.

Melville n’a plus la documentation, mais si Dartmouth Health lui faisait signer un tel document, il serait probablement en violation de l’ACA. Cependant, “il y a très peu ou pas de surveillance ou d’application fédérale directe” des exigences de la loi en matière de services préventifs, a déclaré Karen Pollitz, chercheuse principale à la KFF.

Dans une déclaration décrivant les pratiques générales du New London Hospital, le porte-parole Timothy Lund a déclaré: “Nos médecins discutent de la possibilité de faire passer la procédure d’une coloscopie de dépistage à une coloscopie diagnostique dans le cadre du processus de consentement éclairé. Patients Ils signent le document de consentement après avoir entendu ces détails, en comprenant les risques et en ayant toutes leurs questions répondues par le médecin traitant.”

Cependant, pour des patients comme Melville, cela ne semble pas juste. Il a déclaré: “J’ai toujours l’impression qu’il est déraisonnable de demander à quelqu’un qui vient de se préparer pour une coloscopie de traiter ces options, de poser des questions et potentiellement de dire” non merci “à tout cela.”

Stephanie O’Neill a contribué au portrait audio de cette histoire.

Bill of the Month est une recherche collaborative menée par KHN Oui Radio Nationale Publique qui dissèque et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? dis nous à propos de cela!

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